Cirugía transnasal endoscópica. un comentario / Transnasal endoscopic surgery. a comment

Analizamos los detalles de la técnica descripta por Ajler, Pablo y col. en el trabajo Cirugía trans nasal endoscópica para la resección de tumores de hipófisis (RANC 2012, 26: 105- 110). Los autores aquilataron una notable casuística en un corto tiempo. Opinamos que el uso de la posición semisentado, el punto esfeno selar, la conducta sistemática respecto del cornete medio, la escasa exposición del seno esfeno etmoidal, la apertura estrecha de la pared anterior del seno, la identificación poco precisa de las estructuras desde la cavidad del seno, la apertura escasa del piso selar y el no aprovechamiento del trabajo multidisciplinario, podrían conspirar contra una mejoría de los excelentes resultados que los autores seguramente poseen con el uso de la clásica técnica microquirúrgica.

We analyze the details of the technique described by Pablo Ajler et al. in the paper “Endoscopic transnasal surgery forthe resection of pituitary tumors” (RANC 2012, 26: 105-110). The authors present an impressive casuistic harvested ina brief time. Our opinion is that the adoption of the semi sitting position, the spheno-sellar point, the systematic policywith the medium turbinate, the scanty exposition of the spheno-ethmoidal sinus, the narrow opening of the anterior wallof the sphenoid sinus, the rather imprecise recognition of the of the structures displayed at the cavity of the sphenoidsinus, the narrow opening of the sellar floor and the non-multidisciplinary work could conspire against a significantimprovement vs. the excellent results the authors surely have by the use of the classic microsurgical technique.

La memoria y el neurocirujano / Memory and the neurosurgeon

A principios del siglo pasado, se encontraron diferencias estructurales en áreas de la corteza cerebral, a veces sutiles y otras más netas, que permitieron el legado de mapas topográficos, que se siguen usando, y que hacían sospechar una diferencia funcional entre ellas. Poco se conocía en ese momento: los centros de Broca y Wernicke, las áreas sensoriales primarias y el área motora. Sin embargo se comenzó a teorizar que los “centros” tendrían funciones simples que se complejizaban mediante el trabajo conjunto gracias a los haces de asociación. Algunos creían que en la realización de las más altas funciones de la mente se involucran muchas, si no todas las áreas cerebrales, esbozando una idea de sistema funcional de órganos corticales, recién concretada con la obra de Luria a mediados del siglo. Para esa época, se comenzó a pensar que la unidad funcional cortical no se extendía en superficie, sino en profundidad, apareciendo el concepto de módulo cortical, sostenido tanto por la estructura de la corteza en columnas, como por su conectividad interna vertical, como así también por su embriología. Los nuevos métodos para seguir a las fibras que conectan distintas zonas de la corteza, permitieron a partir de los 70, realizar estudios detallados de estas conexiones determinando la división de la corteza en áreas de acuerdo a su conectividad, lo que amplió el número de las mismas. Como otras funciones, la memoria almacenaría sus trazas en un espacio cortical distribuído, en forma de circuitos facilitados (engramas) que involucrarían a las mismas áreas que se pusieron en juego para la construcción de la percepción. La codificación significaría un trabajo de asociación consciente para la semántica y contextualización espacial y especialmente temporal para la episódica...

At the beginning of the last century, subtle or net structural differences were founded in cortical areas, allowing the design of cortical maps that are employed until today and supportedthe assumption of functional differences. Little was known atthat moment: Broca’s and Wernicke’s centers, the primary sensory and the motor areas. However, theorization began assuming “simple functions” for the centers and the higher were attributed to the association fascicles that could summate the participation of various centers to the task. Some people believed that for the superior realizations of mind, practically all areas of the cortex were involved, advancing the idea of a functional system of cortical organs, made explicit by Luria at the midcentury. At this moment, the concept of surface area as functional unit gave place to the vertical unit of the cortical module, endorsed by the columnar structure of the cortex, the predominant vertical connectivity and the embryologic development. The new methods to follow the fibers that connect different areas of the cortex allowed detailed studies of them up the 70’s, determining the division of the cortex in areas by connectivity, that enlarged their number. As other cerebralfunctions, memory stores its traces in a distributed cortical space, in the format of facilitated circuits (engrams), that would involve the same areas activated during perception. Codification would mean a task of conscious association for semantics and spatial and specially, temporal contextualization for events.Consolidation of memories could mean a period of conscious or unconscious (reentry) repetition, performed by structures of the midline, diencephalon, hippocampus, amygdala and their connections, in successive conscious states (phasic). The retrieval could be performed by the highest zones in the perceptive hierarchy, that would allow the access to the engram with itsassociations...

La circulación cerebral en condiciones normales y patológicas VI: el caso del vasoespasmo / Brain blood flow in normal and pathological conditions VI: about the vasospasm

En la base del cerebro tenemos un sistema arterial de alta velocidad y de gran disipación de energía de la masa circulante por rozamiento (flujo alterado), con vasos colaterales que se benefician de estos fenómenos, con una baja presión, que podría tener importancia en la patología isquémica a este nivel; y una zona distal, a la que la corriente sanguínea llega con menor velocidad y presión, comparativamente con los vasos extracraneanos del mismo calibre. Es posible que el aumento de velocidad en las arterias de la base después de HSA se deba a una disminución de la resistencia periférica, por Suna abolición de la autorregulación. El aumento de velocidad disminuye la presión lateral en las arterias por el principio de la conservación de la energía, lo que a su vez produce disminución pasiva del diámetro de la arteria. Esto hace que elespesor de la pared aumente, aumentando el tono vascular, que disminuye el calibre del vaso, por lo que aumenta la velocidad, generándose un círculo vicioso. Otro factor que puede influir es la presión extravascular (PIC) y los coágulos en el espacio subaracnoideo.Con la autorregulación abolida la isquemia es inminente, favorecida por el aumento de resistencia debido a la disminución del calibre vascular. La hipertensión endocraneana se explica por la hiperemia en los territorios vasodilatados, espontánea o provocada en forma iatrogénica.El trastorno de la microcirculación puede ser estudiado por el tiempo de circulación cerebral, el test de hiperemia transitoria, la prueba de la acetazolamida y la reactividad al aumento de pCO2. La autorregulaciónabolida precede a la manifestación del vasoespasmo en varios días. Este proceso fisiopatológico mecánico es presentado en forma hipotética, con sus implicancias para el tratamiento.

La circulación cerebral en condiciones normales y patológicas: V. el aneurisma: aspectos dinámicos / The cerebral circulation under normal and pathologic conditions: Part V: the aneurysm: Dynamic aspects

Resúmen. Hay cuatro tipos de modelo de aneurisma: 1) “in vitro”. Permiten estudiar cualitativa y cuantitativamente casos especiales de circulación compleja. 2) “in vivo”. Con la creación de distintos modelos en animales de experimentación han permitido profundizar las caracteríticas de la circulación por los aneurismas y también hacer conjeturas acerca de su formación. 3) Réplicas “in vitro” de aneurismas cerebrales pos mortem, realizadas en material elástico, donde se pueden probar las características de la circulación en aneurismas morfológicamente similares a los humanos. 4) Simulación por computación, de la circulación en réplicas computarizadas 3D de aneurismas de pacientes, denominada dinámica de flujo computarizada. Es la más mioderna y ha sido posible por el adelanto en la capacidad de las computadoras y la aparición de nuevos programas, en los últimos cinco años.Como la relación del aneurisma con el vaso portador es importante en la determinación de su circulación, los aneurismas se han clasificado en: 1) laterales, 2) en el origen de una rama lateral, 3) de bifurcación en el eje del vaso portador; 4) de bifurcación angulados respecto al eje del vaso portador. En términos simplificados, la circulación es la misma en todos los tipos de aneurisma. Hay una zona de entrada en la parte distal del cuello, habitualmente estrecha, por lo que el ingreso se hace en forma de un chorro que choca contra la pared distal del aneurisma en mayor o menor extensión (zona de impacto), de acuerdo a la relación de éste con el vaso portador, y en los de bifurcación, de acuerdo a la asimetría de la estructura geométrica del sistema, sobre todo para los que están en el eje del vaso portador. El mayor diámetro del cuello aumenta el flujo y lo hace más parecido al descripto. Los cuellos estrechos enlentecen la circulación dentro del saco y la hacen más atípica...

La ciruculación cerebral en condiciones patológicas: IV: El aneurisma / The cerebral circulation under normal and pathologic conditions: Part IV: the aneurysm

Las investigaciones realizadas hasta ahora acerca de las dimensiones de los aneurismas cerebrales tienen un margen de error nada despreciable debido a las diversas metodologías empleadas y a la falta de estandarización de las mismas, como así también a las dificultades inherentes. Han proliferado muchas clasificaciones con puntos de corte diversos de acuerdo a la intención de los autores (tamaño de ruptura, riesgo quirúrgico, entre los objetivos más buscados). Los conceptos emitidos según estos criterios tienen. pues un valor relativo. La caracterización morfológica del aneurisma, iniciada por German y Black hace casi 60 años, puede ser una alternativa válida a emplear en conjunto con las dimensiones. La razón de aspecto, es un intento en este sentido, aunque posiblemente insuficiente. La forma del saco es un tema al que se le ha dado poca importancia en la práctica, salvo la multiloculación, en la toma de decisión quirúrgica. Opinamos que los aneurismas incipientes deberían tener forma semiesférica y que la aparición del cuello genera posiblemente cambios en el saco, que hacen que cambie de forma, más probablemente hacia un elipsoide irregular. La aparición de loculaciones termina dando la forma definitiva al saco. Si la forma indicara el estadio del desarrollo del aneurisma, debería analizarse este tema en mayor profundidad. La angiotomografía puede resultar de gran ayuda para este menester.La aparición, crecimiento y ruptura de un aneurisma podrían estar relacionados con algunos factores estáticos, como la hipertensión arterial, el aumento de la resistencia cerebrovascular y el aumento de la pulsatilidad arterial.

The investigations about the dimensions of cerebral aneurysms are not precise because of the different methodologies that have been employed and the absence of their standardization, so asthe inherent difficulties. There is plenty of classifications by size of the cerebral aneurysms with different cutpoints after the goals of the authors (determination of the size of rupture or of the surgical risk are the most searched). The consequent concepts of those criterions have then, relative value. The morphologic characterization of aneurisms iniciated by German and Black almost sixty years ago may be a valid alternative to employ in practice as a complement of the dimensions. The aspect ratio points in this sense but could be insufficient. The shape of the sack has been given little attention in practice, except for multilocularity, in surgical decision making. We think that incipient aneurysms should have a semiesferic shape and that the neck apparition possibly generates changesin the sack, that makes it to change to an irregular ellipsoid. Loculation definitely gives the terminal shape to the aneurism. If the shape would indicate the developement stadium of theaneurysm, it could became an issue that deserves to be analyzed in detail. Angio CT could be of great help to this aim.The iniciation, growth and rupture of a cerebral aneurysm could be related to some static factors such as: hypertension, increase of cerebrovascular resistance and the increase of arterial pulsatility.

La circulación cerebral en condiciones normales y patológicas: Parte III el flujo sanguíneo en los vasos de la base / The cerebral circulation in normal and pathologic conditions: Part III flow al the basal arteries

La circulación en tubos muy ramificados y con curvas es compleja. El flujo laminar y el turbulento son extremos infrecuentes de distintos tipos de circulación que se denomina flujo alterado. La pulsatilidad también contribuye a al alteración del flujo. Estos tipos de flujo requieren de un mayor gasto de energía, que en parte es absorbida por la pared arterial. La velocidad, la densidad de la sangre y el diámetro del vaso favorecen un flujo ordenado, mientras que la viscosidad actúa inversamente. La íntima reacciona al stress de deslizamiento o cizallamiento formando almohadillas que refuerzan la pared en las caras laterales de las bifurcaciones y menos a menudo en el vértice. Las fuerzas hemodinámicas que se ponen en juego en el vértice son la presión lateral que se transforma en tensión, la presión hemodinámica, que suma a la lateral, la energía cinética de la sangre, y la tensión de cizallamiento. Las bifurcaciones de los vasos cerebrales tienen puntos débiles en el vértice y las caras laterales que se caracterizan por ausencia de la capa muscular de la media, quedando la pared constituida por tejido conectivo de la adventicia, la capa elástica interna y la íntima. Estas debilidades de la media pueden aparecer desde el nacimiento, pero su número y tamaño aumentan a lo largo de la vida y son más amplias en pacientes portadores de aneurismas, o con factores de riesgo, como hipertensión y poliquistosis renal. Los aneurismas se forman en los vértices de las ramificaciones o bifurcaciones por efecto del stress de deslizamiento y la presión hemodinámica, en vasos con alteración de la geometría de la bifurcación por envejecimiento. La degeneración de la elástica parece necesaria, y se debe al efecto de estas fuerzas. Aumentos de la presión transmural de diferentes causas y de los requerimientos hemodinámicas por asimetría del polígono, serían condiciones necesarias para su desarrollo...

La circulación cerebral en condiciones normales y patológicas. Parte II. Las arterias de la base / The cerebral circulation under normal and pathologic conditions. Part II. The basal arteries

La geometría de la pared (relación radio-espesor) determina la distensibilidad de un vaso a presiones semejantes. La tensión desarrollada en al pared de un vaso por la presión transmural es mayor en las capas internas que en las externas, coincidiendo con un mayor desarrollo de la capa elástica interna, que es la única que existe en los vasos cerebrales. La consistencia de la pared arterial cerebral es mayor que la de otros vasos del mismo calibre, compensada por su notable delgadez, que la hace más distensible. Esta compensación se hace a expensas de un debilitamiento de la pared con propensión a dilatación excesiva o a formación de aneurismas. La disposición de la fibras musculares de la capa media sería responsable de algunas propiedades de los vasos como su capacidad de retracción. Las razones de la diferente estructura de la pared de os vasos cerebrales no han sido bien dilucidadas, pero se consideran factores ambientales amortiguadores (cráneo rígido y su contenido) y embriológicos.

La circulación cerebral en condiciones normales y patológicas. Parte I: hipertensión endocraneana e isquemia secundaria / Cerebral circulation under normal and pathological conditions. Part I: intracranial hypertension and secondary ischemia

Las isquemias en pacientes que han fallecido por TEC grave se distribuye predominantemente en territorios centrales y serían secundarias a distorsión y oclusión de los vasos perforantes por desplazamiento y hernia. Algunas lesiones centrales, podrían ser primarias. La isquemia por disminución de la PP por hipertensión endocraneana es menos frecuente que la debida a distorsión vascular. Por lo tanto, pareciera se más importante para la fisiopatología de la isquemia, el desplazamiento y hernia, que la presión de perfusión. El infarto se produce cuando el flujo no puede abastecer las necesidades metabólicas mínimas (penumbra) es decir, es menor de 20ml/100gr/min, correspondiente a una PP entre 25 y 40mm Hg. No conocemos bien los factores que pueden prolongar la penumbra. Es posible que en focos traumáticos la PP sea menor que la medida con las técnicas habituales, pero debería investigarse en qué casos produce isquemia. Por la lesión primaria, estas zonas pueden tener necesidades metabólicas despreciables. La oxidación de la glucosa puede estar impedida en zonas isquémicas y acumularse metabolitos ácidos que son dañinos para la neurona. Es posible que las ondas en "plateau" no sean patógenas por sí mismas sino por causas estructurales concomitantes. Las oscilaciones no rítmicas de volumen son normales probablemente en todos los órganos. Oscilaciones de volumen de la lesión podrían ser otro factor desencadenante de ondas A. La pulsación cerebral es transmitida a las venas intracraneanas y, a través de la columna sanguínea, a los senos durales, por las características de caja cerrada del cráneo. La craniectomía descompresiva podría ser forzada por una terapia de la presión de perfusión exagerada. Presiones de perfusión por encima de 50mm Hg podrían provocar edema y hemorragia en zonas contusas en vasoparálisis. La craniectomía descompresiva está indicada en casos de edema de reperfusión, y debería realizarse precozmente.

Los recesos del IV ventrículo / IV ventricle recesses

Objetivo: Analizar la anatomía de los recesos del IV ventrículo y su relación con las vías de abordaje. Método. Se disecaron 3 especímenes de cerebelo en forma sistemática. Se utilizó la técnica de Klinger para las fibras y la cavidad se estudió en 2 moldes de acrilico. Se realizó un análisis bibliográfico. Resultados: Los moldes dieron una idea cabal de los recesos, su ubicación espacial y forma. Hay uno impar, el posterior, ubicado en la línea media y dos pares de recesos simétricos: los posterolaterales, ubicados a los del primero y algo por debajo del mismo, y los laterales, conductos que abrazan la unión bulbo protuberancial y se abren al ángulo bulbo pontocerebeloso por el agujero de Luschka. Para estudiar las relaciones de estas estructuras "in situ" fue útil extirpar primero las amígdalas. El techo de los recesos laterales está constituido por fibras cocleares en su parte medial y el pedúnculo del flóculo en su parte lateral. El núcleo dentado está separado del receso posterolateral por fibras del pedúnculo del flóculo. Conclusión. El IV ventrículo tiene 5 recesos. Los moldes del ventrículo permitieron tener una idea más clara de la disposición tridimensional de ellos. El conocimiento anatómico permitió un abordaje racional y menos traumático para lesiones del IV ventrículo o las estructuras vecinas. Palabras clave: IV ventrículo - flóculo - receso posterolateral.

Objective: To study the anatomy of the anatomy of the IV ventricle recesses and their relationship to the surgical approaches. Methods: Three specimens of brain stem and cerebellum were prepared sistematically and the fiblers were dissected with the Klinger's method. Two acrylic casts were obtained in order to analyze the cavity shape details of the IV ventricle. Results: The recesses of the IV ventricle are better understood by the inspection of the casts. In the midline lies the posterior recess. There are two pairs of symmetrical recesses: the posterolateral and the lateral. The laters, are two ducts that drain into the cerebello ponto medullary angle through the foramina of Luschka. The excision of the amigdala helps to study the anatomical relations "in situ". The roof of the lateral recess is made up by cochlear fibers and the flocculus penduncle laterally. The dentate nucleus us separated from the posterolateral recess by fibers from the flocculus pedicle. Conclusion: the IV ventricle has five recesses. Casts of the ventricle gave a better idea of their tridimensional disposition and relationships. With a proper anatomical knowledge, a rational non traumatic access to the different structures can be achieved. Key words: flocculus, IV ventricle, posterolateral recess.

Fístulas durales de la proximidad del seno sagital superior: revisión selectiva / Dural fistulas near the superior sagittal sinus: selective review

Se realizó una revisión bilbiográfica selectiva sobre las fístulas durales de la proximidad del seno sagital superior para conocer su fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento. La fístula dural del seno longitudinal superior es una anomalía vascular caracterizada por una comunicación anómala arteriolovenosa en el espesor de la duramadre en la pared del seno sagital. Es una patología poco frecuente que se manifiesta habitualmente por sangrado intracraneano debido a la arterialización de las venas cerebrales. Por lo general los ramilletes arteriolares provienen de la arteria temporal superficial y meníngea media de ambos lados, en estos casos la anomalía asienta en la pared del seno sin afectar su luz. Menos comúnmente las ramas leptomeníngeas de la carótida interna y/o de la vertebral alimentan la fístula, en estos pacientes el seno está parcial o totalmente ocluído y las venas se arterializan por reflujo. Ante la sosopecha de esta enfermedad es importante realizar una angiografía completa y selectiva. El tratamiento tiene como finalidad eliminar el flujo arterial en las venas cerebrales, ello se logra en forma endovascular y/o quirúrgica desde el lado arterial o venoso de la fístula

We performed a selective bilbiographic review about dural fistulas that involved the superior sagital sinus to know its phisiopathology, clinical symptoms, diagnosis and treatment. The dural fistula of the region of the superior sagittal sinus is a vascular anomaly characterized by an abnormal arteriolarvenous communication in the dura mater near the sinus wall. Because of the arterialized cerebral veins, intracranial hemorrhage is the most common form of presentation of this infrequent disease. Feeding arteriolar rami from the superficial temporal and meningeal arteries commonly come from both sides. In these cases the anomaly lies in the sinus wall without involvement of the sinus lumen. Less frequently leptomeningeal rami of the internal carotid and or vertebral artery feed the fistula. In these patients, the sinus is totally or partially occluded and the veins are filled with arterial blood by reflux. A complete and selective angiography is mandatory when this illness is suspected. The goal of the treatment is to eliminate the arterial flow in the cerebral veins. It can be accomplished by means of surgical or endovascular methods, through the arterial or venous side

A pesar de su desprestigio / Despithe his loss

A pesar de su desprestigio en nuestro país, según muestran dos pequeños ejemplos tomados de las múltiples manifestaciones del mismo en los medios de comunicación, la gente recurre cada vez más a esta justicia para litigar contra los médicos. ¿Por qué esta aparente paradoja? Es posible que el medico aparezca ante la sociedad también el desprestigiado por el estado de la atención a la salud en nuestro país y por supuesto por defectos personales de los que nadie esta exento, pero que quizás se hacen mas notables durante la delicada situación que significa la atención a un paciente

En el año 2005 asistimos / In the year 2005 we attended

En el año 2005 asistimos, junto con el Editor Fundador León Turjanski, al Primer Encuentro Iberoamericano de Editores Científicos, que se desarrolló en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires entre los días 6 y 7 de octubre. Fue organizado por el Centro Argentino de Información Científica y Tecnológica (CAICYT) y se realizó en el Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología. El tema del encuentro fue: "Nuevos paradigmas en la edición científica". Alrededor de 150 editores de revistas científicas en español y portugués discutieron sobre temas como: el libre acceso (open access) a las publicaciones virtuales, la difusión y calidad de las revistas y la posibilidad de figurar en bases de datos

Hemorragia subaracnoidea por diseccion aneurismatica de la arteria vertebral intradural. Presentacion de 2 casos y analisis de la enfermedad / Subarachnoid hemorrhage after intradural vertebral dissection. Report of two cases and disease analysis

Objective: to describe 2 cases of vertebral artery dissecting aneurysms. Description: We present 2 cases with vertebral artery dissecting aneurysms. The first patient had spontaneous occlusion of the lesion, the second showed a persistent fusiform dilatation of the artery. Intervention: Early treatments is recommended. The patient who showed spentaneous cure of the dissection was followed with angiography. The second case was occluded with coil. Conclusion: the endovascular occlusion of these lesion is an efficacious and safer procedure than surgical clipping

El espacio perforado anterior y sus zonas aledañas con consideraciones funcionales. Parte II / The anterior drilled space and its sorrounding areas with functional considerations. Part II

Los vasos que perforan el EPA provienen de la carotida, cerebral anterior y media coroidea anterior. Tienen zonas de penetracion tipicas pero parcialmente superpuestas y su distribucion obedece a razones topograficas generadas por la estructura del EPA y condicionadas filogeneticamente. Aunque no correcta, la denominacion lenticuloestriada para los ramos silvianos, ha sido impuesta por el uso. Funcionalmente, se distinguen tres sistemas no separables anatomicamente, el palido ventral, el nucleo basal y la amigdala - septum, que confieren el EPA su actividad relevante en procesos de memoria, atencion, conducta y personalidad